2023.11.29 県連理事会挨拶 野田浩夫
寒暖差が激しい11月末で、年末の計画も立てにくく感じるこの頃ですが、会議参加ご苦労さまです。
ガザが束の間とはいえ休戦したのは、世界中の「ただちに停戦を！」の声が反映したものと思います。引き続き停戦を求める声を挙げていきましょう。
一つの話題提供ですが、農協系病院の機関誌「文化連情報」に日本福祉大学前学長の二木 立氏がイギリスの「社会的処方」の実態について書いているのを読みました。今年５月のイギリス医療視察報告ですが、これまで私達が聞いて、なんとなく理解しにくかった「社会的処方」の実際がよくわかった気がしたのでご紹介しておきます。【資料１】
二木先生によると、雇用・住宅、借金、孤独などの「純粋に社会的理由による受診」がイギリスの一般診療所の全診察の1/5、病院の救急外来の1/4を占めるといいます。
私としては、これを「社会的入院」という言葉にならって「社会的受診」と呼びたと思いますが、二木先生の言うこの比率は私の日常診療の実感に近いものがあります。純粋でないものでいうと、ほぼすべての受診が広い意味の社会的受診だということも可能だと思います。
そういう社会的受診に際してイギリスで最初に提唱され、日本でも注目されているのが「社会的処方」です。二木氏の記事の主眼は、これまで日本に伝えられてきたのと違って、イギリスにおいて「社会的処方」を行うのは医師ではなく、NHSという英国の医療制度の費用で診療所単位に雇用されている「リンク・ワーカー」、日本で言えば社会福祉士などだということです。
これまで日本に伝わってきていたのは、外来の医師が、まるで薬の処方のように社会的処方を組みたて、診療所外にいる市民である「リンク・ワーカー」にそれを渡す。それに日本で似ているのは民生委員ですが、この人が、薬で言えば薬剤師のように各種社会資源を患者のために準備するというイメージでした。医師が社会的処方箋を作る、市民の中の篤志家がそれを受け取り実現していくというのが、やはりわかりにくいものでした。
しかし、今度二木先生が見てきたのは、医師は患者に社会的受診の要素を認めれば、診療所の職員であるリンク・ワーカー、具体的には社会福祉士という専門家に社会的処方の発行を託し、自らはそのまま診療に集中できるのです。職員であるリンク・ワーカーが地域の社会資源に精通して、孤立した人が参加できる集いの紹介など患者と住民グループの橋渡しもするというものでした。これなら納得ができます。
イギリスでは孤独が大きな社会問題となってこのようなことが提唱されているのですが、山口県のように人口減少・高齢少子化が激しく進み、貧困・孤立が深刻化しているところでは「社会的処方」の必要性はさらに大きいと思えます。
それとは別にごく最近、栃木県宇都宮市医師会に「社会的処方」の実現を目指した「社会支援部」が誕生したことを別の機会で知りました。なにより大抵は保守的な医師会がそのような試みに着手したということに衝撃を受けました。そこで、山口県保険医協会にお願いして、宇都宮医師会の担当理事から直接説明を聞く機会を作ってもらいました。
宇都宮医師会の苦労は、一番に社会的受診の要素を見抜く医師の眼力を育てることにあるそうです。これはSDHを熟知する医師を育てる以外にありません。
二番目にして最大の問題は、今は開業医の近くには存在しないリンク・ワーカー候補の人々との連携だそうです。
ここで思うに、日本では開業医は個人事業主だから、イギリスのように保険制度から保障されないと社会福祉士を診療所に雇うことはできません。このあたりに、市民の篤志家の中にリンク・ワーカーがいるという、ある種のフィクション、社会的処方を医師の間に広めるためのやむを得ない歪曲が生み出された理由があるかもしれません。
その辺の謎は解けたのですが、社会的受診に社会的処方をという方向性は様々な工夫をして日本に、特に山口県に定着させなければならないものと思いますので、皆様も是非協力していただきたく存じます。
それから１１月１９日に山口民医連医師団会議が開かれました。１０年先の山口民医連を担う若手医師が企画してくれたので斬新なものになりました。
私も医師団会議を意識して医学書院の雑誌「病院」１年分をまとめて読みました。そのなかにあった、中小病院のあるべき姿としての「コミュニティ病院」について連載をまとめて【資料２】としています。実を言うと私達はすでに在宅医療・介護と一体になりつつ、高齢者救急に主眼をおいた急性期・回復期のミックス病院を死守するという「コミュニティ病院」の外形は実現させ維持しています。
そういう意味では私達の方針は時代の主流をしっかり捉えて、未来への準備を可能な限りやってきたと言えます。問題は、外形ではなく、その中心に据える家庭医療医集団の形成にあります。これができれば未来は必ず明るいと思います。
そういう意味で【資料２】も目を通していただければ幸いです。
今日は宇部学として特別に県立広島大学の志賀信夫先生に貧困論の講義をお願いしています。
熱心なご参加をお願いして私のご挨拶といたします。
保険医協会のニュースに寄稿。
様式からしてもともと苦手な媒体なので、うまく書けない：
医療保険財政から厳しく糾弾され、すでに死語になったかと思える言葉に「社会的入院」がある。昔、瀬戸内海の離島に住む筆者の祖父が簡単に通院できないという理由で広島市内の病院に半年くらい入院していたことを思い出す。雪深い岩手県では「越冬入院」というのがあるのをTVで見たこともある。
今回のテーマは直接それに関係がないが、それからの連想で「社会的受診」という用語を思いついた。この連想が以下の説明に役立つかどうかは心許ないのだが。
かってリハビリの領域で画期的な知見を示した医師で、医療経済学でもその鋭さが刮目される二木 立氏が、日本医師会の「西欧医療調査団」（2023.5-6）に参加した見聞録として農協系の病院の雑誌「文化連情報」11月号で書いていた（日本医事新報9月2日号にもあり）記事をまず紹介したい。
二木氏によると雇用・住宅の不良、低年金、借金・自己破産状態、孤独などの「純粋に社会的理由による受診」がイギリスの一般診療所の診察の1/5、病院の救急外来の1/4を占めるというのである。
これは筆者の日常診療の実感と大きく違わない。しかもそれはあくまで純粋形の社会的受診であって、残りの受診の理由の中にも社会的理由は色濃く影響し、広義の社会的受診の要素はおそらくすべての患者に認められるように感じられる。
そういう受診に際してイギリスで提唱され、日本でも注目されているのが「社会的処方」である。二木氏は、イギリスにおいて「社会的処方」を行うのは医師ではなく、NHSの費用で診療所に雇用されている「リンク・ワーカー」、日本で言えば社会福祉士などだと観察している。つまり医師は患者に社会的受診の要素を認めれば、リンク・ワーカーに処方を依頼して社会的問題への対処を託し、自らはそのまま診療に集中できるのである。
社会福祉サービスが薄くなって医療とりわけNHSに注文が集中しているイギリス、しかしリンク・ワーカー分の人件費支出をいとわないNHSという彼の地の特殊事情も説明されている。
にわか造語を用いて申し訳ないが、社会的受診への対処は山口県のように人口減少・高齢少子化が激しく進み、地域問題としての貧困・格差・孤立が深刻化しているところでは極めて大きな問題である。山口県保険医協会、地域医療部の課題として正面から取り組まなければならないと考え続けてきた。それに対するに「社会的処方」のアイデアは惹きつけられるものがある。
しかし、筆者の勤務する民医連のような運動体では患者の生活支援に特化した社会福祉士部門を設置することは可能で実践もしているのだが、いわば個人事業主の集まりである保険医協会の形態ではそうしたアプローチは無理なのではないかというのが正直な思いだった。
そういうなか、栃木県宇都宮市医師会に社会的処方の実現を目指した「社会支援部」が誕生したという演題発表（日本HPHネットワーク2023年春季セミナー）があるのを知った。県庁所在地とはいえ一つの医師会がそのような試みに着手したということが驚きだった。
そこで発表者である同医師会担当理事の村井邦彦先生に概要をリモートで話していただいた（10月30日）。実にヒューマンで、かつ明快な説明を受けた。苦労されているのは、一番に社会的受診の要素を見抜く医師の眼力を育てることである。健康の社会的決定要因（SDH）の知識が出発点になる。二番目にして最大の問題はリンク・ワーカーとなる資源との連携である。すでにある地域包括支援センター中心のネットワークと開業医層が直接に結びついて、より高みを目指すのはやはり相当にエネルギーを必要とする。
話を聞くなかでこれらのことの難しさは十分想像できたが、やはり山口県保険医協会として正面から取り組むべきだというのが、一緒に話を聞いた地域医療部部員全員の合意になったと思う。
そこで、今後は理事会とも相談しながら、2024年6月辺りに、「社会的処方」の概念について知り、実際にリンク・ワーカーの役割を果たしていただけるみなさんとの交流が図れる比較的大きな集まりを計画する予定となった。
まだまだ、始まりの始まりに過ぎない段階だが、この時点で宣伝を兼ねたご報告とさせていただく。
◯誤解を呼びやすい名称の代表として、社会構築主義、社会構成主義を挙げたい。それは何かを構築、構成しようというのでなく、人為的・社会的に構築・構成されたものは一旦は壊されるべきだとするものだからである。
社会を論じるときはそれが有効である場合もあるだろう（例えば資本主義を解体しようとか）が、話が自然に及ぶと危うくなる。
気候変化や性別など客観的に存在しているとしか言えないものを否定しようというときに濫用される。
社会を論じるときにも危険になる。日本の朝鮮侵略や、従軍慰安婦の存在など自明な歴史的事実をなかったことにする歴史修正主義にも社会構築主義は簡単に応用される。つまり「それってあなたの感想ですよね」って奴。
食べ物にも事欠くのに高いスマホ代は払い続けているのか、と嘆息することがあるが、それは全くの考え違い。
貧困になればなるほど孤立度は高まり、スマホの持つ意味が大きくなるということ。ある時点から電気や水道と同じ重みのあるライフラインになるのだと認めなければならない。
もし、貧困対策とは別に孤立対策をするというのなら、スマホを無料で使える状態にしなければならない。元首相の菅がスマホ代を安くすることを政策の目玉にしたのはもしかして正鵠を得たものだったかもしれない。
スマホなんかなくても暮らせるよという人は、そう言えること自体が貧困を理解できない金持ちの証拠だ、というと分断を煽ることになるのだろうか。あくまで自省の言葉です。
きょう、たまたま目にした元SEALDｓメンバー牛田悦正さんという若い人の短い言葉になるほどと思った。
「目標ではなく習慣を持つこと、アイデンティティを変えること」
要略：達成不可能なほどの高い目標を持つと諦めやすい。目標に至るまでの習慣を身につけることを優先する。目標を目指す人になりきる。
つまり、他人の変化を当てにしてひたすらコミュニティ・ホスピタルを作るという目標を提唱するのではなく、地道に協同組合社会論や家庭医療学の文献を読む習慣をつけ、「想像上のコミュニティ・ホスピタルで働く人」になりきってみる。
要するに、「他人は変えられないが自分は変えることができる」の変奏かも。
ケアを考える関連で「忘却の記憶 広島 広島学を起動する」を久しぶりに手にとって東琢磨さんの文章を読みなおした。そこで思ったこと。
原爆ドームと原爆慰霊碑を結ぶ直線を軸とする直線的な丹下健三の設計が、1942年に構想された富士の裾野の巨大な戦死者忠霊塔と帝都東京を直線で結ぶという彼のプランの転用であることはよく知られていることである。
爆心地にあっても強固な国家支配を連想させる直線への固執という凶々しさはまだ生きていて、この直線の南への延長先に吉島の巨大なごみ焼却場（広島市環境局 中工場）を置くことに結実している。
最近ヒットした映画「ドライビング・マイ・カー」でもこの施設はなにかヒロシマの象徴的なものとして扱われていたが、そこまで遡るとどこか疑わしさを帯びてしまう。
昨夜は、医学生対策の話題で島根民医連の鈴木健太郎医師の話をリモートで聞いた。
若い頃、県連会長会議などでよくご一緒した鈴木正典先生の子どもさんである。鈴木正典先生は認知症治療の「回想法」で有名になられたが、僕にとっては会議後の宴会で電気チェロを弾く変わった先輩だった。
さて、20年も前だが、僕は「『総合診療』を掲げて、山口県の医療を一つに結びつける、病院横断チームを作ろう、それが衰退する山口の医療を守る唯一の方法だ」と思って基幹病院の院長に説いて回っていたことがある。
弱点は自分が総合診療の専門家ではないところにあったから、有名な総合診療医の講演会も山口県保険医協会を拠点に連続して開いていた。NHKの番組よりも早かった。
県立中央病院では、おそらく暇にして話し相手を求めていた院長に捕まって「君みたいなのがいるから、必要な専門家が山口県に残らない。馬鹿なことを言って歩くんじゃない」と1時間以上お説教された。病院に患者が待っているからと言ってようやく逃げ出した。
結局それは実らなかったし、山口大学病院に新しい総合診療部が設置されるのはそのずっとあとである。
その点、隣の島根県は素晴らしい。家庭医療の専門家が中心になって島根県全県挙げて島根で医師を育て島根に医師を残すためのよくまとまったチームが出来上がっている。
いつかの雑誌「総合診療」が島根県の勤務医によって作られたように、カリスマ医師に頼るのでなく、ごく近所のなんでもない病院が、動画で診断技術を公開できるような立派な医療機関にそれぞれなっている。
では山口県でそれが実現できるか？
おそらく無理なので、僕は別のプランを考えている。
種明かしをするのが早すぎるが、「『地域主権』を守る病院と医師連合」がそれである。
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