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2014年7月16日 (水)

地域包括ケアと総合診療 講演メモ 改定版

はじめに

みなさん、こんにちわ。
今日は総合診療について話すよう命じられたので、全日本民医連が総合診療について、どう向かい合うべきかかに焦点を絞って、お話しを組み立ててみました。

結論から言うと、地域包括ケアが必要になっている時代背景と、総合診療が必要になっている時代背景が一致し、歴史的に必然である地域包括ケア時代の民医連医療を担うことが、民医連の総合診療に与えられた役割であり、言い換えれば、民医連の総合診療こそが日本の地域包括ケアを切り拓くものだということです。

そういうつもりで、全日本民医連の中心的技術建設として総合診療を捉えなければならないと考えます。

今日はそういう話をごく簡潔に展開します。

ういうことをお話しすると、今、政府が政策として進めている地域包括ケアのことを念頭に置かれて、民医連が御用団体になったと勘違いされる方もいらっしゃると思うのですが、この世の中には、全く正反対のものが同じ地域包括ケアと呼ばれているということをまずご理解下さい。

ぜそういうことになっているかと言うと、歴史のなかで必然的に現れて来た本物の包括ケア、あるいは時代として地域包括ケア時代が次第にその姿を現しつつあるのを、政府の側が官僚の悪賢さでいち早く捉えて、社会保障費削減の格好の道具として、自己責任論と市場開放という新自由主義的方向にねじ曲げ再構成して強行しようとしているためです。

1章 新自由主義的地域包括ケア

そこで、まず新自由主義的地域包括ケアがどう計画されているかを見ておきたいと思います。

地域包括ケアは、相異なる二つのコンセプトの複合体だとされます。

地域をベースにしたケアがその一つです。その中心は地域住民の参加だということは、一見まともですが、その実態は、個人の自己責任論を地域に拡大した地域の自己責任論であり、参加とは程遠い、ボランティアへの住民動員です。

また包括は、住民の全生活を対象にするという語感への誤解を利用したもので、実態は、サービス提供事業所の「統合」であり、政府の側で統合のお膳立てをしたものを市場、結局は営利大資本に引き渡すという、国の資本への貢献を言うものです。

新自由主義的な医療介護の再構成の一環がこの地域包括ケアだとすれば、それを取り込むもっと大きな計画があるはずです。それは、医療・介護を垂直・水平、すなわち縦横に大きく統合しようという計画です。

それは大学病院を中心に近隣の急性期大病院群を一つの経営体に統合し、これを非営利ホールディングス型カンパニーと称し、統合された病院群はメガホスピタルと呼んで、地域の医療全体の頂点におくという計画で、まず岡山大学が名乗りを挙げました。

これだけでも問題なのですが、さらに、この非営利ホールディングスには、営利子会社がぶら下がります。ここから、人材派遣会社や、生命保険会社や、製薬企業が入り込みます。

メガホスピタルで行われる医療の大半は、私的な医療保険で賄われる「患者申し出医療」であり、働く人は派遣社員で、製薬会社の治験もやり放題という無法地帯になります。それを支えるのが地域包括ケアだという構造です。

こうしたホールディングスを人口100万人につき1個、合計100個作って、全国を覆うということが論議されています。

の構想と新専門医制度は連動していると思えます。大学病院中心のメガホスピタルのなかで働く医師を専門医として確保し、競争させながら更新制度を利用して若い時期をメガホスピタルに縛り付けることがその目標です。

そういう意味で、新専門医制度も、患者負担の自己責任を原理にし、医療を市場に解放することが目標の新自由主義政策なのです。

そこで地域包括ケアのイメージなのですが、ヴァージョン1からヴァージョン32くらいまで進化しています。

最初は、医療、介護、予防、生活支援、住まいが互いに平等な重要さで結びつくというふうに説明されていましたが、今では、すっかり構造を備えるようになりました。最も基本に置かれるのは、「本人・家族の選択と心構え」すなわち、自助です。その上に、これも自助である住まいが乗り、医療や介護や予防は、いつ枯れてもかまわないという位置づけになっています。

この「選択と心構え」に付された解説を読んでみると、自分で死に方を考えろ、いいかえれば、身分相応に死になさいと書いてあるのです。

多死時代が進んで、2030年に死に場所のない人が50万人出現しますが、そのまま、自宅で死ぬとよいという提案です。

一人世帯が圧倒的に増えますので、孤独死が当たり前だと思えということになります。そのさい、死後4日以上経って発見されると、いろいろ困ることが多いので、死後3日以内を孤独死、4日以上を孤立死として区別し、孤立死はなくそうというキャンペーンをするつもりだと思えます。

3日以内に発見するためには地域のボランティアを活用します。しかし、サービス付き高齢者住宅だと、毎日安否確認があるので、死後翌日には発見できます。ここでも貧富の差は生じます。

2章 歴史的地域包括ケア

次に、歴史的に必然となっている地域包括ケア、すなわち、民医連がめざすべき地域包括ケアについて述べて行きます。

民医連41回総会決定の定義は、この時点の最大公約数的なものだったので、あまり参考にはならないと思います。

民医連のめざすべき地域包括ケアは、基本的人権としての健康権、それを実現するための健康戦略、その実践の方向性を科学的に示した社会疫学、すなわち、SDHにもとづくものです。

障害を持った人の権利を論じた「当事者主権」、ケアを受けて行きていく人、またケアを担って行きていく人のもつ脆弱性を全体で支援することこそが、人間社会の基本的な倫理であり、正義の要素だとする「ケアの倫理」「ケアの正義論」は、健康権にまっすぐつながるもので、私たちがこれからおおいにまなんでいくべきものです。

国際生活機能分類 ICFも健康権の構造を示すものです。障害に対する社会的支援によって、障害者のQOLがどれほど回復するかを、健康の指標としたのです。

もっと、卑俗なものとしては、ケアと治療の量が逆転したという理解もあります。これも、おぼえやすい図ではありますのでお示ししておきます。

このような立場から作っていく地域包括ケアに関して、新自由主義的地域包括ケアとの間にどのような決定的違いが現れるか見ておきたいと思います。

新自由主義派がよく持ち出すのが、福祉と負担のバランスの問題です。低福祉低負担でいいのか、高福祉高負担をあえて目指すのか、それとも中福祉中負担かというステレオタイプな議論です。それは国民の選択にかかるのだというのが普通です。

しかし、こういう2次元的な議論は判断根拠をどこにも持ちません。最終的には政府の負担がどこまで減らせるかで、判断することになります。

たちの立場では、その選択が健康権、ケアの倫理、ケアの正義論でどう評価されるかで判断することになります。

高負担といっても、お金持ちや大企業の高負担負担であれば、健康権や、ケアの倫理、ケアの正義に合致することになります。

また、自助・互助・共助・公助という生活のあり方の分類も新自由主義的な立場では、本質的には自助しかなく、それらを補完するものとしてなるべく互助を、それでもダメなら共助を、最後に公助をという立場で、のっぺらぼうにならぶだけですが、私たちの理解はもっと立体的で対立と相互移行を含む弁証法的なものです。

互助が人間生活の基本です。これに対立するものが自助。互助が国家と駆け引きをして引き出したものが公助、その不十分なものが共助となります。一方、自助を基本とする勢力も絶えず国家に働きかけて、公助、共助の破壊を促しています。

互助が人間生活の基本だという立場は、自立した個人という考え方を虚構だとする立場でもあります。

最近、全国で赤ちゃんを育てるお母さんを支援しようというNPOがあちこちにできていて、たとえば山口市にも「童楽」(ドゥーラ)というのがあります。これは、まさにケアを受けなければならない存在、ケアする存在が社会のなかで弱い立場に追い込まれて行くのを援助することを、社会のなりたちの中心に置こうという動きの現れです。

それから、もう一つ、「自立した個人」という新自由主義的人間観を否定する考え方をご紹介しておきたいと思います。

「分人」という概念です。

ヴァ・フェダー・キティの本で、その人らしさの尊重が生まれてくるシーンが印象的に描かれますが、「その人らしさ」は、その人に固有のものでなく、ケアをうける人とケアする人の間の交渉の中で成立するそれぞれの「分人」なのです。よく、看護師さんたちが「その人らしさを尊重する」と言いますが、そこには看護行為以前にその人らしさがステレオタイプに決まっているという趣があって、私は長く違和感を覚えていましたが、看護行為の中で、「その人らしさ」が新たに立ちあがってくるのだとすれば、「その人らしさ」の概念ほどケアの中で大切なものはないということになります。

その人らしさ」がどれだけ達成されるという意味でのケアされる人のQOLも、あらかじめ客観的に測定できたりするものでなく、ケアする人との相互作用、すなわち発達の中で可能性が準備されるものだということになります。

の分人という考え方は若い作家・平野啓一郎によるもので、その考え方を知るには「私とは何か」という講談社新書や「ドーン」という、講談社文庫で出ている小説を読んでみられたら良いかと思います。

さて、こういうケアの活動を図に描くと、ケアされるひと、ケアする人を中心にした同心円構造であるドゥーリアと市場と国家が三角形をなして陣地合戦をしていることになります。

この図は、そのまま、非営利・協同セクターが市場と国家との緊張関係のなかで活動している図になって行きます。
すなわち、非営利・協同セクターとドウーリアは同じものなのです。

この考え方は、さらに、カール・ポランニーや柄谷行人のとなえる、互酬と贈与の交換形態が国家や市場を抑えて、世界共和国という高度な共同に止揚されていくという展望につながります。

こで、少し話の本筋から外れて、新自由主義とは何かについて、最近の論調をご紹介して置こうと思います。ウォーラーステインやローザ・ルクセンブルクは先進資本主義国が存在するには、植民地など資本主義の周辺あるいは外部からの収奪の継続が必要だとしていますが、途上国の開発によって、その必須の外部がなくなってしまった時、先進資本主義国内に、非正規労働者の大群を作り出さざるを得なくなった状態の資本主義の姿だと言われています。しかし、それはバーチャルな外部ですから、長続きするはずがなく、非正規労働者の大群によって、その虚構が爆破される時こそ、資本主義の終焉が来ると思われるのです。

3章 健康権、健康戦略、健康の社会的決定要因と歴史的地域包括ケア 

次に、少し基礎に戻って、上記の4者の関連を確認しておくことにします。これは歴史的地域包括ケアが、世界史的な健康権の確立とどれだけ深く本質的な関係をもっているかを論じることが目的で、話の流れからはやや離れた記述となるので、なるべく簡潔に説明します。 

康権は、2度の世界大戦による大量殺人、疾病の蔓延を経て確立した最も基本的な人権です。 

ちょうど今年は1914年の第一次大戦から100年で、1914年、日本は日英同盟を盾にドイツに宣戦布告して、青島や南洋諸島をかすめ取りました。2014年は日米同盟を名分にして戦争を可能にしようとしていますが、これでどんな利権を狙っているのかが問題だと思っています。 

話がそれましたが、健康権は世界的な宣言が何度も出されています。 

それだけ重要だということですが、一方では、なぜそれほど繰り返さなければならないのか、という疑問が湧いてきます。 

それは、宣言だけでは実現しないということです。実現のためには戦略が必要だということになります。 

それを考えたのがアマルティア・センです。正義論を確立したロールズは、社会契約として理想的な制度を作って、正義を実現させようと考えたのですが、センにとっては、目の前の明白な不正義を取り除く試みの積み重ねから以外正義の実現は考えられないものでした。 

彼の考えは「人間の安全保障」に結着します。作家 池澤夏樹の最新の小説、「アトミック・ボックス」は、日本の核武装という陰謀と闘った女性の社会学者が「人間の安全保障」というテーマを見つけるところで終わります。そういう影響力のある考えです。 

そして、最初の健康戦略は、アルマ・アタ宣言に示された「プライマリ・ヘルス・ケア」です。しかし、これは米ソの冷戦下で、米ソのそれぞれに後押しされた政府に対して、住民が批判的に社会参加し、健康を作っていくということがゆるされず、失敗に終わりました。 

次の健康戦略はオタワ憲章に示された「ヘルス・プロモーション」でした。その内容は極めて正確で野心的なものでもありました。 

しかし、この戦略はまさに新自由主義の吹き荒れる中で発表され、健康の自己責任原理に打ち勝てず、自己責任としての生活習慣改善を住民に強制するだけという惨憺たるものに終わりました。 

それらを超えた新しい健康戦略は、健康の自己責任原理を否定し、同時に、どこから着手すべきかという優先順位も示す、科学的根拠を備えたものでなければなりませんでした。 

それが健康の社会的決定要因SDHの発見に基づいた新しいヘルスプロモーションです。WHOレベルではジャカルタ宣言1997、バンコク憲章2005という形で示されました。 

それを推進した中心人物は、アマルティア・センの影響を強く受けたイギリスの社会疫学者 マイケル・マーモットです。 

マーモットはそれまで、イギリスの公務員の間にある地位勾配と死亡率勾配の相関を証明していました。 

それは、地位の直接的影響が2/3、健康習慣経由が1/3というものでもありました。 

しかし、これだけでは因果関係の証明とはなりません。 

因果関係を主張するには、量―反応関係のような定量的な関係をみいだすか、あるいは、両者の因果関係を説明するストーリーとなる詳細な媒介要因の発見が必要です。経済すなわち収入には量―反応関係が見出せるかもしれませんが、地位や文化レベルはそうはいかないので、媒介要因の同定がめざされました。この媒介要因が健康の社会的決定要因SDH です。 

それは、2003年にソリッド・ファクツ「確かな事実」として発表され、媒介要因8項目が確定されました。 

大きな社会的構造要因が、個人に降りかかる媒介要因を介して健康格差をうむという因果関係は2010年のWHOの報告にも書き込まれました。 

SDHの発見はこのようにして、健康の事故責任原理を完全に否定しただけでなく、政策上何から手をつけたら良いかを示すという画期的な意味をもち、これによって健康権、健康戦略が空想から科学になったということができます。 

SDHの発見はそれだけでなく、健康とは何か、正義とは何かという、より本質的な問題の認識を決定的に変えました。 

SDHの共通点を抽出すれば、自律と、社会・政治参加と、社会の支援の平等ということになります。 

その欠如が人間から健康を剥奪するのです。 

この3者の平等こそが健康のための条件であり、QOLの平等の条件であり、相互依存の条件の平等であり、詰まる所、正義なのです。アマルティア・センはこれを簡単にケイパビリティの平等と呼びました。 

WHOも、これを認めて、世界の健康状況を不正義が大々的に人を殺している、と表現しました。 

とすれば、相互依存を社会のなりたちの原則にしようとする地域包括ケアこそ、今日のSDHに基づく健康戦略は実践の主流であり、正義を目指す運動の中心的課題ということになります。 

4章 歴史的地域包括ケアを担う民医連の総合診療 

次に、そういう意義のある地域包括ケアをどのように医療現場で取り組んでいくかという実践的な問題に帰ります。 

地域包括ケアを担う医療が私たちのめざす総合診療だ、あるいは地域包括ケアを日常診療に受け取る枠組みが総合診療だということは、世間の総合診療がどう理解されていようと、ここで改めて定義しておきたいと思います。 

その定義のもとの総合診療がどういう構造をもつのか、が問題ですが、これについては、カナダの家庭医学の創始者といってよいイアン・マックウイニーらが提唱している「患者中心の医療」PCMがその土台の第一候補です。 

患者中心の医療は六つのコンポーネントからなりながら、第三コンポーネントである、患者―医師間の共通目標を設定する、を中心にした立体的な構造をなしています。医療が患者と医療者の共通の営みであるという民医連の医療観と完全に一致するだけでなく、それが何によって実現されるのかということを体系的に示した点では、民医連の定義を上回っています。 

この患者中心の医療PCMSDHの視点をしっかり織り込むことで、地域包括ケアを担う総合診療の基礎的な骨格ができると私は考えました。 

その準備を少しずつ進めていたのですが、今年の5月に出版された第3版では、患者中心の医療自体が大きな変容を遂げました。 

コンポーネントが6つから4つになっただけでなく、第2コンポーネントの「患者を全人的に理解する」がまったく変わって、SDHの視点を取り入れて、プロキシマールな、すなわち個人的な文脈と、ディスタルな、すなわち、構造的、社会的な文脈から理解するということを徹底的に充実させました。 

私たちが行おうと思っていることを、PCM側が率先して実行していたのです。

 

これはある意味残念なことですが、私たちが考えていた方向が、世界の趨勢と変わらなかったということになります、大いに励まされることでした。 

したがって、地域包括ケアをになう民医連の総合診療の骨格をPCMSDHの融合とすることでほぼ間違いないと主張することが可能だと思います。 

5章 民医連総合診療のスタートをどう展望するか 

最後に、「では具体的に民医連総合診療のスタートをどう展望するか」について簡単に触れたいと思います。 

地域包括ケアを担うトライアングルをこのように、総合診療科ー精神科ー歯科という形で構想して見ました。 

これは私の直感の段階です。どこから来た直感かと言うと、在宅医療と診療所の外来診療です。 

在宅や診療所で新たに展開されるチーム医療は、在宅NSTにしろ、在宅緩和ケアにしろ、この形でしか実現しないからです。その経験が普遍化され、経験が蓄積されることを願っています。 

しかし、あるとき、整形外科を加えた4角形でないとダメなのではないか、また、総合診療科の守備範囲が、私と他の人ではまったくイメージが違うということにもきづかされました。内視鏡くらいできない総合診療科医師がいるのかと、考えていましたが、それはあかり一般的ではないらしいのです。 

それから考えて、それは結局、外来医療のスタイルの革新、および、各科の地域包括ケアの最前線に参加する主体的な姿勢で決まってくるのだとわかりました。 

客観的には、そのようなトライアングルやスクエアができることが見えていても、問題は、

各科の医師がそれに参画する意義を見出すかどうかなのです。 

それは詰まる所、民医連の綱領路線の論議の到達する水準で決まるしかないということで、私としては、この問題に当面結論はない、大いに議論するしかないという立場です。 

診療活動と社会変革を、綱領を介して結びつけて来た大規模な医師集団は、日本の歴史の上で民医連しかなかったので、その集団が大きく変容を遂げるには徹底的な討議と実践以外にないので、この精神科交流集会がその有力な場となることを心から期待して、私の拙い話しを終わります。 

ご静聴ありがとうございました。

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