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2013年9月22日 (日)

健康の社会的決定要因SDHの衝撃をどう受け止めるか

社会疫学の爆発的進歩で発見されたSDH (健康の社会的決定要因、あるいは健康の社会的阻害要因)は、比喩的に、健康という川の上流で川に突き落とされることや、崖の上から崖に転落させられることとして語られることが多い。

その比喩では、私たちの医療活動は、川の下流で溺れた人を救助することであったり、崖の下の救急車だったりする。

そこで、SDHを学んで、医療活動を変容させようとすると、どうしても、まず医師として固有の任務として、救命=下流部分をしっかり遂行して、そののち上流を見渡す社会人としての広い視野を獲得しようという2段階論になりやすい。

しかし、それでは新味はなく、本当の変化は生まれないというのが僕の予想である。

変化を生むヒントは、Jonsenが開発し、日本では、故白浜雅司先生が発展させた臨床倫理4分割法である。

4分割法の画期的なところは、医師の意思決定を医学的適応という領域だけにとどめず、患者の選好、関係者の意向や地域の状況、社会正義からみた妥当性(QOL)の3領域に拡大したことである。

SDHの各項目はこの3領域の中に緊密に組み込まれている。

医師が診療のあらゆる場面で4分割表を頭の中に思い浮かべて、その欠けたところをチーム医療と患者・家族との協同で埋めて行くスタイルを獲得することこそ、SDHの衝撃を受けとめて医療が変容して行く道のように思えるがどうだろうか。

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