日本医事新報「臨床医学の展望2013」

【肝臓病学】

１　Ｃ型肝炎

○ＨＣＶ用のプロテアーゼ阻害剤「テラビック（一般名テラプレビル）」2011.11から使用開始。ペグイントロン・レべトール・テラビック3剤併用でのウイルス持続陰性化率ＳＶＲは70％。副作用は重症皮膚炎（スティーブンスージョンソン症候群）や急性腎不全。

○Ｃ型肝炎治療ガイドライン2012.5　　初回治療例では①年齢ー66歳以上か65歳以下か　②患者の遺伝子　ＩＬ28Ｂ　ＳＮＰ　の対立遺伝子カ間の組み合わせが多数派（メジャー・アレル）か少数派（マイナー・アレル）か、　③ＨＣＶコア領域70番目に変異がない（wild)か変異がある（mutant)か、を検査して治療方針を決めていく。

患者がメジャー・アレルの時は3者併用の奏功率が高い（83.3％）。ウイルスが変異型であるとき奏功率低い。

○リーバクトやアミノレバンＥＮなど分岐鎖アミノ酸含有製剤はインターフェロン治療の定着率（アドヒアランス）を良くする。

○トロンボポエチン受容体作動薬（商品名エルトロンボパグ）＝2010.12　特発性血小板減少性紫斑病に適応　が肝疾患での血小板減少にも有効。

２　Ｂ型肝炎

○ＨＢＶのＤＮＡはステロイドで複製が活発化するので、ＨＢＶキャリアにステロイドを与えると重症肝炎に至る可能性がある。

○従来はＨＢＶ感染既往に過ぎないと思われていたＨＢｓＡｇ陰性・ＨＢｓＡｂ陽性の人も、ＨＢｃ抗体陽性の場合は、実は肝細胞内や末梢の単核球内にＨＢＶが潜んでいることが分かっている。これにステロイドや抗癌剤、免疫抑制剤、生物製剤を投与するとＨＢＶが急速に増殖し重症肝炎に至りうる。これを de novo Ｂ型肝炎と呼ぶ。ＨＢＶ－ＤＮＡを測定して陽性で、この危険性が予測できる例には、あらかじめバラクルードなどの核酸アナログ製剤を投与する必要性がある。

＊疑問。こうして始めたバラクルードが中止できるのだろうか？・・・原病治療終了後1年間位を考えているらしい。

３　脂肪性肝硬変

○原因不明の肝硬変で、中途半端な飲酒量のため、1日７０ｇ以上飲酒をするアルコール性肝硬変でもなく、1日20ｇ以下しか飲酒しないＮＡＳＨ関連肝硬変とも診断できない例をどう呼んだらよいか。

すなわち中途半端な飲酒量とは20～70ｇ/日のことである。

「脂肪性肝硬変」という名称が決まった。問題なのは、この群がアルコール肝硬変に比べても糖尿病、そして肝癌の合併率が高いことである。肝癌の合併率はアルコール性肝硬変が34.3％なのに対して、この群では54.5％になる。また肝癌発症年齢が平均71歳とＮＡＳＨ関連肝硬変より若い。

４　ＨＣＶ感染とインスリン抵抗性

ＨＣＶ感染者はインスリン抵抗性が大きく、それが肝癌合併とも相関している。血中インスリン濃度が高いことや、ＳＵ剤との肝癌合併との関連も指摘されている。

インスリン抵抗性を改善するＢＧ剤メトグルコは肝癌発生を抑制するらしい。

インクレチンの作用を増強するＤＰＰ－４阻害薬（ジャヌビアほか）はＨＣＶ関連の肝癌を抑制するのか、促進するのか？

５　Ｃ型慢性肝炎と魚摂取

○ＨＣＶ感染者の多くは慢性肝炎を発症しているが、30％は持続してＡＬＴ（かってのＧＰＴ）が正常のままである。これをＰＮＡＬＴ（ＡＬＴ正常が持続する状態）と呼んでいる。ＰＮＡＬＴと最も関連している食習慣は魚の摂取だった。けっして徳島県鳴門市に関連しているわけではない。わかったかな？

慢性肝炎の原因に関わらず、1日160ｇの魚を食べると肝癌のリスクが0.64倍になる。

＊ではエイコサペンタエン酸（ＥＰＡ）製剤　、商品名エパデールやシスレコンがそれと同等の効果があるのだろうか？ＮＡＳＨではシスレコンが第一選択になったらしいが。

【神経病学】

アルツハイマー病の研究が進んでいる。

専門的すぎてよく理解できないが、ＨＤＬコレステロールと認知機能のには関係があり、さらにＨＤＬコレステロールの乗り物部分であるアポリポ蛋白Ｅ（ＡｐｏＥ）の高値が認知機能の良さと関係していることが分かってきたようだ。

ベキサロテンという薬剤を、認知症のマウスに投与すると、脳内でＡｐｏEが増えアルツハイマーの原因と考えられているアミロイドβ（Ａβ）過剰を改善するという研究も現れている。

ＡｐｏＥの遺伝子にはε（イプシロン）2,3,4という対立遺伝子の組み合わせ（アレル）があり、アルツハイマー病ではε4が多い、ε２を持っているとアルツハイマーになりにくいということも書かれている。

【脳神経外科学】

○3ｍｍ以上の未破裂動脈瘤６６９７例を１０年間観察した調査ＵＣＡＳ　Ｊａｐａｎ　が発表された。年間破裂率は0.95％、→１％。大きさで直径7ｍｍ、部位では前交通動脈と、内頸動脈ー後交通動脈の動脈瘤が有意に危険。

○２０１２年　ｒｔ－ＰＡアルテプラーゼ投与条件が発症4.5時間まで緩和された。

○2012.7　外傷性脳性髄液減少症→脳脊髄液漏出症のブラッドパッチが先進医療として認定された。

【消化器病学】

○炎症性腸疾患治療がステロイド一辺倒から大きく変化。

抗TNF－α抗体製剤　キメラ型　レミケード　、完全ヒト型　ヒュミラ

IL-6レセプター抗体製剤　アクテムラ

○FD　機能性ディスペプシア―　上腹部症状　

　　　　セロトニン１A受容体作動薬　　ｶﾞｽﾓﾁﾝだけでなくセディール（抗不安剤　

　　　　でもある）も有効

　　　　胃の弛緩障害に有効

○IBS　過敏性腸管症候群―下腹部痛と便通障害

　　　　　コロネル、セレキノン、イリボー（男性のみ検討された）

○マグミットに変わる下剤　アミティーザｶﾌﾟｾﾙ　　腸液分泌の促進

○胃癌の２０％程度に　ハ―セプチン有効

○ﾋﾟﾛﾘ菌持続感染⇒胃粘膜委縮+腸上皮化生⇒分化型胃癌発生

　未分化型癌にもﾋﾟﾛﾘ菌関与。

　委縮が高度に進めんだケースでは除菌しても胃癌発生