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2011年7月14日 (木)

パーソン論と脳死臓器移植―雑誌「月刊保団連」2011年7月号 高谷清論考に触発されて

雑誌「月刊保団連」2011年7月号にびわこ学園の高谷清先生が「『パーソン論』は『人格』を有さない『生命』の抹殺を求める」という論考を寄稿されている。

僕も昨年9月に岡山の雑誌「人権21」にほぼ同じ結論の文章を掲載してもらったのでずいぶん心強く思った。

そこで、「人権21」に掲載してもらった文章の下書きをここにアップしておきたい。次第に記憶の保持が難しくなっている気がするので、いつ自分が何を考えたかを簡単に思いだすという自分の便利のためである。

2010年改正臓器移植法の問題点 死の定義の変化と健康権の関連について

                      野田浩夫(内科)

要旨

 20107月17日施行の改正臓器移植法にはいくつかの重大な問題点がある。

第一に、「脳死を人の死とする」死の定義が拡大され一般の終末期に及ぶ可能性が高まったことである。

第二に、提供者本人の書面による意思表示を不要とし、家族の同意のみで臓器提供を可能としたため、医療における自己決定の原則が後退したことである。

第三に15歳以上に限定されていた臓器提供の年齢制限を撤廃したが、ここでも自己決定の原則を侵し、かつ脳死の原因が虐待であるかどうかの判定は困難のままに残したことである。

第四に家族への優先提供を可能とし、移植医療の公平性を侵したことである。

このなかで特に「脳死を人の死とする」という死の定義の拡大のもつ社会的な影響がきわだって大きいと思えるので、やや詳しく触れる。この定義の根拠になっているのは「脳」第一主義である。「脳」第一主義と「健康の自己責任原理」が結びつくことで、自己決定の原則の形骸化と弱者排除が広がる。その事態に対決することは「脳」第一主義の背景にある「能力の私有」主義に大きく疑問を投げかける契機ともなり、同時に日本国憲法25条の発展としての「健康権」の確立に大きな意味を持つ。

はじめに

201089日の午後、外来診察室でこの文章の原稿を書き始めたのだが、待合室のTVは先ほどから、改正後初めて本人の書面なしに家族の同意のみで臓器移植のための脳死判定がおこなわれたということを何度も放送している。改正臓器移植法が施行によって脳死・臓器移植のありかたが変化したことを改めて強く感じさせられる。この変化がどういう意味を持つのかについて簡潔に考えてみたい。

1:改正臓器移植法の概要

2010717日の施行以降、マスコミの解説も多く見受けられるので、ごく簡単に臓器移植法の改正の事情や前後の変化についてまとめる。

1997年に成立した旧臓器移植法の基本的理念は「提供者本人の意思の尊重」であり、本人が事前に臓器提供の意思を書面で示していることを必須としていた。かつ、民法961条が15歳未満の者の遺言能力を認めていないことにより 15歳未満の小児は臓器提供者になることがありえなかった。こうした事情で、臓器移植法成立後12年間での脳死臓器提供者は85人にとどまり、特に小児では海外での臓器移植が通例となっていた。

しかし、20085月に国際移植学会は横行する臓器売買を根絶するため「臓器密売と臓器ツーリズムに関するイスタンブール宣言」を発表し、これと連動してWHOが弱者保護を基調とした臓器ツーリズム、渡航臓器移植の禁止を打ち出すという憶測が高まった。

そこで国内での脳死臓器移植を容易にする臓器移植法の改正が提案され、衆参両院での審議時間わずかに16時間という速さで20097月に改正臓器移植法が成立した。

主な改正点は以下の4点である。

提供条件の変更:旧法では「本人の書面による意思表示と家族の同意」が必須だったが、新法では「本人の生前の拒否が明確でなければ家族の同意のみでよい」へとなった。

死の定義の変更:旧法では「臓器提供の意思を本人が明示していた場合」という限定があったのを削除し、改正法では条件なしに「脳死は人の死」と定義した。(法律全体が臓器提供に限定されているので死の定義は変更されていないという解釈もありえる。しかし、その解釈では「無条件に『脳死は人の死』だからこそ本人の事前の意思表示は不要」と考える①の中に内在する論理が成り立たなくなる。そこで、本論では死の定義は変更された、とする)

③年齢制限の撤廃:本人の意思表示が必要なくなったため、自動的に15歳未満の小児も臓器提供者とできるようになった。

④家族への優先提供の意思表示の承認:本人の書面での意思表示があればこれが可能となった。

2:改正臓器移植法の主な批判

    「脳死を人の死」とする定義を拡大することについての批判

その第一は現行の脳死基準が妥当かどうかという問題がなお解決していないことである。その代表は評論家立花隆で、彼は現行脳死判定基準(竹内基準)は単に蘇生限界点(ポイント オブ ノーリターン)を示すに過ぎないと批判した。「もう治らない、助からない」は「もう死んでいる」とは違う、もう治らない末期胃癌患者も治療対象であるように、もう助からない脳損傷患者も同様に扱われるべきである。そして現行脳死基準では、視床下部ほかの機能が残り、意識も存在している可能性があることを指摘し、その段階で臓器摘出を行うことは生体解剖に等しい苦痛を患者に与えている可能性があることを述べた。この立花の批判は現在も有効のままである。

もう一つの批判はより根源的なものである。立花隆の批判は脳死を人の死とする立場からのものであり、技術的には難しくても脳血流の停止を基準に加えることによって解消されるのだが、そもそも脳死を人の死とすること自体を不当とする立場からの批判である。

脳死を人の死とする考え方が公式に表明されたのは、1981年の米国大統領生命倫理委員会によってであるが、それは脳を全身の有機的統合の唯一の中枢とし、脳死後短期間に全身の死が必ず訪れるとする論理から構成されていた。しかし脳死と判定されれば1週間以内に必ず心臓が停止するわけではないことが明らかになり、小児の場合には二次性徴までもが出現する多数の長期脳死例が報告されたことで、この論理は崩れる。全身の有機的統合は脳によってのみ担われているのでなく、まさに全身によって担われていると考えるべきである。したがって、立花隆が主張するような万全な脳死判定がなされようと、脳死は人の死ではないということになる。脳死は人の死だとすることにより、脳死に陥ることを予防する低体温療法などの医学の発展がアメリカでは遅れたという意見もある。

そういう批判のある中で、なお脳死を人の死とする定義を拡大することの将来的懸念は二つある。

一つは現在のところは全脳死を人の死としているが、脳を生死判定の根拠とする立場、すなわち「脳」第一主義からは、大脳を生死判定の根拠とする立場が当然生まれ、脳幹は生存している大脳死、を人の死とすることを求める主張を導くだろうということである。すでに「高次脳死」という名称もすでに提唱されている。

その場合、植物状態での臓器摘出が可能となり、臓器提供にふさわしくない高齢者であれば、「尊厳死」という名前での治療打ち切りが終末期医療に持ち込まれる。

さらに安楽死を是認することも起こりうる。実は、ここに死の定義拡大の本当の政治的目的があるようにも思える。

一部の医学会では法的責任については未解決部分のあることを認めながらも独自の終末期医療打ち切りの基準をすでに定めており、民主党は改正臓器移植法の実施を待って終末期医療での治療打ち切りをどう合法化するかという検討が始めた。これが医療費の高騰を避けようとする医療経済政策によるものであることは間違いない。もう一つは、脳死体利用の別の方面への拡大、すなわち脳死体の健全な部分を臓器移植だでなく、さまざまな方面に活用していこうという議論が起こりうることである。例をあげれば一般的には許されない人体実験の対象、ホルモンや抗体の貯蔵、生産工場、教育上の訓練用教材としての利用である。このように、脳死を人の死とする定義の拡大は、パンドラの箱を開けるようにさまざまな倫理問題を引きおこす出発点になってしまう可能性がある。

    家族の同意のみで脳死臓器移植が可能になったことへの批判

説明の繰り返しになるが、旧法でも心臓死であれば腎臓、眼球、皮膚、骨、あるいは諸組織は家族の同意のみで提供可能であったのが、改正法では脳死レベルの家族同意のみで心臓、肺、肝臓、膵臓、小腸が提供可能と広がった。

これによって臓器提供者本人の自己決定は事実上明確な拒否のみに限られることとなり、自己決定の原則は否定されたといってよい。一応「本人の意思の忖度」が原則となっているが、実際には忖度は容易なことではなく、改正法では家族に極めて重い責任が背負わせられたことになる。近親者の突然の重大事故に直面して動顛している家族に、訓練されたスタッフによって臓器提供の申し出が病院側からなされれば、ほとんど強制になることは想像に難くない。同意した後に迷いはやってきて、家族に生涯にわたる大きな問題を残すことになる。

さらに、家族が子どもだけの場合、あるいは家族がいない独居者の場合はどうなるのだろうか。現状では、本人の意思の忖度が不可能だとして臓器提供は行えないものと思えるが、家族がいない人は臓器提供できないというのはおかしいという声は当然上がってくる。家族に代わって忖度し同意を与えうる範囲が認められ、さらには社会的な第3者機関が決定にあたることが可能になるのではないだろうか。自己決定の原則を否定し、臓器提供者を増やすことを徹底すればそうならざるをえない。

    15歳未満の小児脳死者をも臓器提供者としたことへの批判

小児が臓器提供者となることについての懸念は二つある。

一つは、ここでは事前の自己決定の原則が小児では全く考慮されていないことである。確かに医療を受ける立場では保護者の代理決定は小児の場合はやむをえないことが多い。しかし、臓器提供は本人が受ける医療ではないので、それと同列に論じることはできないのではないか。

そして最大の懸念は、虐待の被害者である児童が、加害者である保護者の同意によって、虐待の隠蔽のために臓器提供者とされる可能性を防ぎきれないことである。2008年のアメリカでは、1歳未満の臓器提供者の40.4%、1歳から5歳までの臓器提供者の28.1%が、児童虐待による脳死者であったとされている。こうした事態を許すことは社会の限りない堕落としか言いようのないことである。もちろん、改正法下で虐待によって脳死に陥った児童が臓器提供者となることは認められないが、多くの小児科医師は鑑別は困難と答えている。したがって、虐待が存在しないということが明白に証拠づけられない限り児童を臓器提供者にしないよう運用するのは当然であるが、そもそもそのような課題を生じさせることが正しかったかどうか問われなければならない。

    家族への優先提供の意思表示の承認への批判

家族への優先提供の意思表示が承認されたことにも二つの懸念がある。

ひとつは医療の公平を侵すことである。第三者である移植コーディネーターを設置して、レシピエントの順位が公平に決定されるというこれまでのありかたが崩され、移植順位自体が恣意的なものになっていく可能性が生まれる。

もう一つは、生体移植でも懸念された患者家族への強制的な圧力の発生が、脳死臓器移植でも生じることである。他人の脳死を漫然と待つのでなく、なぜ家族であるあなたが優先提供の意思表示をしたうえで自殺し、脳死体となって近親者である患者に臓器を提供しないのか、という問いかけは声にはならなくても家族を確実に追い詰める。自殺者を家族への臓器提供者としないという取り決めも必要だが、そもそもそういう課題を生じる規定を作るべきではないというのは当然の批判である。

    脳死判定後の健康保険給付の問題

脳死判定後の医療行為の費用負担にも二つの懸念がある。一つは脳死判定から臓器摘出までの間に適切な状態で臓器を維持するための行為はもはや治療とは言えないが、その費用負担は誰に課せられるのだろうか。二つ目は、一旦臓器提供に家族が同意して脳死判定がなされたあと、家族の意見が臓器提供拒否に変わった時、その後の医療に健康保険からの給付はなされるのだろうか。

改正法の附則で「当分の間脳死判定後も健康保険給付がなされる」とされたが、わざわざ「当分の間」と書きこまれたことの意味は、給付打ち切りの可能性を示したものと考えられる。

これによってさらには臨床的な脳死診断例に対しての健康保険給付に反対する意見が挙がり、家族に治療打ち切りの申し出を実質的に強制する風潮が強まる可能性が生じた。

    臓器提供者を拡大し、移植医療を発展させようとすること自体への批判

幼児虐待による脳死臓器提供を防ぎえたとしても、脳死事例の大半は犯罪、交通事故、

自殺、労災などによって生じる。その大半は現在顕著になっている社会経済格差拡大の被害だと考えられる。そのような被害者の増加を前提に医療のある分野が発展することを想定することはとうてい受け入れ難い。

3 中心的な問題点:「脳」第一主義

 以上6点の批判の検討から、中心的な問題は「脳死は人の死」とする定義の拡大の是非だと言える。

 脳を生死判定の中心におく考え方は、医療倫理学的にはエンゲルハートの「パーソン(人格)論」にもっとも鮮鋭に表現されている。

 エンゲルハートは人間の生命を生物的生命と人格的生命に区別し、その中間に「社会的意味での人格的生命」をおく議論を展開した。これを藤崎和彦の解説をもとに分かりやすく示すと、人間を

自由な人格(行動の自由のある成人)

②従属した人格(未成年者、奉公人、兵士)、

③苦しむ能力を持ち、他の人格にとって重要である場合に限り社会的配慮を必要とする不完全な人格(乳児、ひどい知恵遅れの人、重度のアルツハイマー患者)、

④ 苦しむ能力もない、人々に不当な経済的・心理的負担をかけない限りで「保護すべき存在」(重度欠損新生児、脳死者)

という序列に分類できるというものである。

 その上で「脳死状態は生物学的には死ではないが、それは他人にとって利用価値を持つ生命の状態として、臓器移植などなどさまざまな医学的利用が許される」 としたのである。

 

 重要なことは、脳、とりわけ大脳に生死の根拠を求める立場を「脳」第一主義、「大脳」第一主義とするなら、エンゲルハートのパーソン論におのずから導かれることである。

 エンゲルハートのパーソン論の特徴は、人間の序列の境界が不鮮明で、高い序列にあると思っていた人が容易に低い序列のなかに繰り込まれていくことである。たとえば家族から愛されている障害者は「人格」だが、家族から愛されない、あるいは身寄りのない障害者は「人格」でないというようにその境界は如何様にも操作しうる。

そうして脳死が全脳死から大脳死へと拡大され、かつ重度障害者の治療が社会的に無意味なものとして制限されれば、脳死者は莫大な数となり、それが自由な人格のための医療材料として利用されることが可能となるのである。かつ、臓器移植に適さない末期患者の脳死には治療打ち切りが強制される。

ここで注目しておかなければならないのは、臓器移植を待つ患者は、パーソン論から見て「自由な人格」ではなく、最良の場合でも「従属した人格」だということである。

いわば弱者である患者のために、弱者である脳死者の臓器が利用されるのが現実の脳死臓器移植である。社会が脳死臓器移植反対論一辺倒にはなれない理由はここにあるといってよい。

しかし、脳死臓器移植を承認する根拠として、「脳」第一主義、さらには「大脳」第一主義を掲げられて徹底されるとき、強者が弱者の在り方を規制し、一方が他方を利用することを当然とする新しい優生思想に容易に変わるのである。脳死を人の死として一般化する論理はそのような優生思想の拡大の一つの段階でしかない。

そして、そのような優生思想が蔓延している社会にあっては自由な人格の内部も平等ではありえない。「脳」の能力によって無限に序列づけられ、「従属した人格」への転落圧力にさらされ続ける。

ここで、「脳」第一主義の本質は「能力の私有」主義だということに私たちは気づく。

能力を本人の私有物とし、その成果も本人の私有だとする考え方でエンゲルハートの人間の序列は出来上がっている。それは新自由主義の生命倫理学版でしかない

人間の平等、生命の平等の理念はパーソン論による人間の序列のまえに無力であってはならない。ここまでは、低い序列に差別を許せば、その差別に高い序列が次々と呑み込まれていくという論理での反論(滑り坂理論)を述べてきたが、実はそれでは、エンゲルハートの序列の存在そのものを肯定してしまう危険から免れない。それを本当に克服するには、各人の能力は誰かの私有に帰すべきではなく、社会によって共有されるべきものだという平等思想の理解がそこでは求められる。それはすでに1845年エチエンヌ・カベ―「イカリア旅行記」に述べられていたことである。

4おわりに:「脳」第一主義とその影響を超えて健康権を確立しよう

「脳」第一主義、能力私有主義は現在の日本の支配的な思想としての「健康の自己責任」原理と結びつくことで社会的に大きな影響をふるう。

すでに「健康増進法」(2002年制定)第2条で「国民は生涯にわたって健康の増進に努めなければならない」とされ、全国各地の自治体ではPPK(ぴんぴんころり)運動が展開されている。そこで支配的な「健康の自己責任原理」と「脳」第一主義による人間の序列化が結びつけば、健康を失ったことによる不利益はあえて甘受すべきこととされるのである。そこでは、個人の自己決定と人々の間の結びつきが失われ、失敗者や病人や障害者を排除する新自由主義の風潮はますます強くなる。

私の所属する全日本民医連はいま、憲法25条の発展として「健康権」に注目して探求を進めている。健康権は、国際人権条約に定められた基本的人権であり、「すべての者が到達可能な最高水準の身体及び精神の健康を享受する権利を有していることを認める」ものである。人間に等しく備わる健康権と「脳第一主義+自己責任原理」が両立しないことは明らかであろう。

私は健康権の確立のためには三つのアプローチがあると考えている。

第一には、健康の自己責任原理を実証的に打ち破り、健康の自己責任の追及によらない健康政策を探る「社会疫学」、

第二には、憲法25条や国際人権規約の法制度的検討、

第三に「脳第一主義+自己責任原理」を許さず、生命の平等を真に社会の原理とする生命倫理である。

2者はこれまで検討が進んでいるが、健康権と脳死臓器移植を結びつけて考える人は少なく、健康権の確立の上でも今回の改正臓器移植法を広い視野から検討することは一つの画期を作りだす契機だと考える。

現状の分析や実証を進める科学がいくら精密でも、ただそれだけでは現状変革に結びつくものではない。

科学と現状変革を媒介するものは正義観や倫理観なのである。

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