2024年2月27日 (火)

ローカル政治新聞への寄稿の準備



「患者中心の医療技法」は家庭医療の核となる技法だが、それとは別のありきたりな「患者中心の医療概念」が世間には広がっている。例えば慶応義塾大学病院のホームページには「患者中心の医療」の説明図がある。患者さんを中心に20人ほどの各職種が円になって手をつないでいる絵である。確かに病衣を着た患者が中心にいる。しかし、これは単にチーム医療の図示でしかない。チームと患者の関わり、チーム内での協働のあり方について示すものは何もない。取り柄とすればメンバー間の平等が表現されているというところだろうが、その実態は疑わしい。

これに対して「患者中心の医療技法」は起源も命名者も明確なものである。誰しもが認める優れた南アフリカの家庭医レーベンスタインの診療をつぶさに観察した、マックウィニー率いるカナダの研究者たちが1986年に定式化した。その内容は①疾患を理解することと患者心理を理解することの二重の課題を遂行する、②患者の社会的背景を把握する、③共通の理解基盤のもとに医療行為を現実的に進める、④患者―医療者の結びつきを深めるという4要素からなるものである。

これが2000年頃に日本に紹介されたとき、特に①は「なぜ他でもない、今このとき、ここに、この患者は現れたのか」を問うものとして衝撃的だった。ただの感冒に見えても、受診する理由は無限にあり、それを知ることなく診療がありえるのかということである。あまりに衝撃的だったので患者の解釈を訊く図式的な問診法も現れて後に反省されることになる。そして中心に置かれるべきものは③の共通基盤の形成にあると考えられるようになった。意思決定を患者と医師が共有する方法とも言われる。よくインフォームド・コンセント「情報を与えられた上での同意」が大切というが、情報の提供だけで合意が形成されることはない。①、②、④が揃わなければニセの合意にしかならないからである。

このように「患者中心の医療技法」は、慶応病院の「患者中心の医療」とは全く別物である。この事態は十分予想できたので、やはり訳語の当て方の戦略的失敗だったとしか言えない。訳語一つで、革命的な技法がありきたりの物言いの中に紛れ込んで普及しなくなってしまった。「共通基盤医療」とでも言えば良かったという意見がある。

それはそれとして、その後の新自由主義蔓延のなかで、僕としては中心を④に移すべきと考えている。その転換については字数が尽きたので、次回に。

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2024年2月26日 (月)

井上隆史『大江健三郎論 怪物作家の「本当ノ事」』光文社新書

昨日、書店でたまたま見かけて購入、今朝には読み終えていた。

https://www.kobunsha.com/shelf/book/isbn/9784334102234

井上隆史という人の本は初めて読むが、大江健三郎の一生をわかりやすく俯瞰できる面白い読み物として評価できる。大江健三郎を読む上での一人の視点による案内本として今後も重宝されるだろう。

大江の作品のだいたいのものは読んできたつもりだったが、高校生の頃に読んだものは記憶が薄れているし、作品相互の関係などは考えたことがなかったので、全体の配置の解説はありがたい気がした。「沖縄ノート」裁判の解説が公平かどうかはよくわからない。大江攻撃側寄りのようではある。

川端康成のノーベル文学賞受賞が極めて国際政治性が高かったものであること(p204)や、大江が自らの受賞講演でそれを攻撃したこと、及び同時期の文化勲章拒否によって、保守勢力の攻撃の標的になったことなど、これまであまり意識したことがなかった。愛媛県が大江の顕彰に消極的に見える理由も分かった気がする。ほぼ同じ理由で杉村春子も文化勲章を辞退し、大岡昇平も芸術院会員にならなかったが、彼らが格別右派勢力の攻撃を受けて受けていないこととの違いも考えさせられる。

しかし、大江の到達点が、「三島に対する敗北宣言」(p265) 裁判などの影響を受けて「西洋的ヒューマニズムの価値観をナショナリズム=天皇主義の観点から乗り越えようとする」ものだった(p309)、混迷の世界の中で「民主主義も平和主義ももはや従来のままでは全く通用しない」、「いったん民主主義と平和主義を否定し」混迷の「底にわだかまっているおぞましきものと向き合う必要がある」(p318)となっていくという結論には全く賛成できないし、カオスの前で立ち止まって省察するという必要な行為を、原則放棄、思考停止に誤誘導することにならないだろうか。

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2024年2月21日 (水)

困窮者の訴えを疑う行政に文殊菩薩は有効か

『目の前の人間が、何百年も前の他の人間の反映である、という「見立て」「やつし」構造も(江戸文化の影響の強い現代作家)石川淳作品の基本的方法である』と江戸文学研究の田中優子が解説している。
もともとは能という芸能の構造の話かもしれない。
語り手の目の前に偶然いる人が、語り手の仮の眠りの中で昔のある人物として登場し、知られざる真実を語り始めるというような。
つまり、「やつし」や「見立て」はむかしの誰かが目の前の人の姿を借りて現れているわけである。
中でも「やつし」とは、「日本の文化の基底にある美意識のひとつであり、日本の芸術の表現方法のひとつである。 やつしは、見すぼらしい様にする,姿を変えることを意味する」(ウィキペディア)。 
こんなことを言うのは、困窮者・被害者の申し立てが支援を業務とするものからどんなに疑われやすいかを嘆いているからである。
支援にあたって、解決法の選択肢を示して、原則として当事者の選択に任せることは技術的中立性と言って支援上の常識である。しかし、支援を要する原因となる事実が本当かどうかを疑ってかかるという中立性は、道徳的中立性と呼ばれるもので、支援そのものを成り立たせなくする悪習だと言える。
この悪習から逃れることがどんなに難しいかは、行政窓口の担当者の大半がそれに陥っていることからもわかる。
これは古来からそうだったようで、そこで発明されたのが文殊菩薩信仰である。
文殊菩薩信仰は、文殊菩薩が 貧窮者 、孤独者、病気や苦悩を背負う衆生に身を「やつして」支援者の前に現われ、支援者自身の救済の機会を与えるというものである。あるいは相談者を文殊菩薩と見立てて大事に扱う。
目の前のずるそうな、嘘ばかり言っていそうな、貧しい身なりの者が、実は文殊菩薩ではないかと思ってみることができれば、正しい支援に少しは役に立つか。というより、古来こんな方法しか偏見克服の技術は発展してこなかったのである。
江戸時代以前のこの方法を現代日本で使うにはどうしたらいいだろう

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2024年2月17日 (土)

ローカル政治新聞への投稿 家庭医療

ローカル政治新聞への投稿。いや、こんな面白くないものを読まされる人のことを考えると内心忸怩たるものがある。医療現場に題材をとった心暖まるエッセイが期待されているのだし、それを書くのはそう難しくはないのだが、それでは僕自身のなかに発見がない。

前回、和歌山・新宮の医師大石誠之助(1910年処刑)が目指した医療は、今日的な「家庭医療」ではないかということを書いた。では家庭医療とはなんだろうか。最近の街には「ファミリー・クリニック」を名乗る開業医も少なくない。「何世代にも亘る家族まるごと、どんな健康問題でもお世話しますよ」という理想を掲げているわけだが、単身高齢世帯が増え、家庭が消えつつあるときに、なぜファミリーなのか?

実は家庭医療はもともと「一般医療」と呼ばれて20世紀前半まで医療の主流だった。しかし20世紀中頃の科学技術革命のなかで医療技術も急速に高度化し、医療には「大病院の世紀」が訪れた。医師は臓器別・疾患別に専門化して大病院に集まり、医師を補助する職種が次々生まれた。その影で一般医療は廃れた。

しかし、「大病院の世紀」の使命は細菌感染症の制圧であり、その成功が時代を終わらせることになる。細菌感染症以外の病気、公害病、職業病、成人病が重要性を増した。さらに新自由主義がおしつける健康自己責任論に対抗する現代衛生学によって病気の原因の大半が資本主義下の社会格差にあるということが証明されると、再び一般医療への注目が強まった。大病院における患者の無権利状態も同時に問題となり、これらの克服を自らの役割と自覚した一般医は、主流の専門医と対等な自らの専門性を探り始めた。

その時、彼らが選んだのが古臭い「一般医療」でなく新鮮な「家庭医療」という名称だった。その心意気は、大病院の外に広がる人々の日々の生活や労働、産業、つまり社会という海に命綱一つで飛び込もうというものだったのである。その例が大石誠之助の「太平洋食堂」のような社会的活動(ソーシャル・アクション)であり、その命綱が実は町場の中小病院だった。

しかし、社会の変化は名称を追い越してしまう。家庭機能が失われた時代に挑もうとするのが家庭医療だという奇妙な事態が出来してしまった。これを「解釈改憲」で乗り切るなら「医療が人々のファミリーになる」、「中小病院が人々のメディカル・ホームになる」世紀が来るということになるのだろう。つまりファミリーから「ホーム」への切り替えである。そこで、その柱になるのが「患者中心の医療」なのだが、この言葉も実はより微妙な矛盾に直面している。次回はその問題を論じたい。

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2024年2月16日 (金)

準備無しに、命綱なしに、『困窮の海』に飛びこむ

『サバルタンは語ることができるか』のスピヴァクが学習者や支援者の心構えとして
「準備無しに命綱(いのちづな)一つで『他者の海』に飛びこむ」
ことの必要さを説いているという記述を深夜に読む。

僕のような医者は陸地からロープを投げているだけだが(いや、それさえも怪しい)、
アウトリーチに特化した我々の勇敢なソーシャル・ワーカーたちはスピヴァクを笑うだろう。

どこの困窮者支援に命綱が保障されているのですか?

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ハン・ガン『少年が来る』第4章「鉄と血」

(1)読書会のためハン・ガン『少年が来る』第4章「鉄と血」を読み直してみると、ザワザワと悪寒が来る。
この文章を、さほどの感情の動揺なく平然と朗読できるだろうか。

知らない人のブログを引用:
https://s-taka130922.hatenablog.com/entry/2017/02/19/210849
民主化運動に関わったとして逮捕、拘禁された学生や市民への拷問は、それ以上に苛烈を極めた。ボールペンを指の間に挟んで痛めつける。肉が破れ、指の白い骨が見えるほどに責めつけられる。食事は一握りの飯とわずかに具の浮いた汁と少しばかりのキムチ。その少ない食事をふたりの受刑者が分け合う。高まる飢餓感はやがて、同志であるはずのふたりに互いが猜疑心に満ちた眼で見るように変えていく(「第4章 鉄と血」)。

読みどころはここではなく、章の最後に来る。泣かずに朗読し終えるか心配だ。

 

(2)読書会。いつものように、オーディブルのごとく僕が朗読して行くのだが、ベテランの皆さんだけでなく、新人男性看護師の読みも的確で感心する。
僕が死んだ後、誰かが「すでに随分高齢だった先生が韓国の小説を一冊だけ取り上げて朗読してくれたことが記憶に残っています」と言ってくれる場面をふと想像した。全然高齢じゃないのだが皆さんの記憶の中ではそうなっているわけ。

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2024年2月13日 (火)

医局報を再刊するアイデア


しばらく廃れている医局報を再刊するアイデアを思いついた。

①メイン記事は一つ。「医師の肖像」。
これはある人材派遣会社の雑誌のパクリである。
10人少ししかいない医師の掲載を一わたり終われば、1シリーズ終了でふたたび医局報は長い休刊に移行する。

②インタビュワーは公募の医学生。おおよその医師略歴を示された上で、この医師の越し方、行く末、日々の喜びや悲しみはどんなものだろうという想像力と好奇心を中心に質問を考えてもらう。
「歴史的使命を終えつつあるかに見える高齢者医療中心の中小病院の医師の複雑な思いの研究をプロジェクトにして、できれば社会医学系の学会で発表したい」と思う野心的な医学生を見つけられればこれ以上のことはない。

③あくまで医学生目線で、本人の無駄な自慢話と思える部分は容赦なくカットする。全部がカットされる医師がいるかも知れないが。ともかく時代に翻弄され、不安に震えながら、明日への希望を持ち続ける医師像、その死生観、人生観を浮き彫りにしたい。やぁどこか演歌調だなぁ。
④インタビューの方法については、当院の産業医を委託している県立病院の精神科医から講義を受けることにする。
なお、これは相当額の有料の委託にする。

なお、このアイデアを採用された医局があればご一報ください。支払先は僕になっている請求書をお送りします。

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2024年2月 7日 (水)

deserve

deserveという単語は「〜に値する」という意味だが、うまく訳しにくいことがある。
マーモットさんの本を訳すとき、そこは苦労したななどと考えていて、書き付けておこうと思ったことがある。
世の中に支援に値しない人間などいないというのは、対人援助に当たる者の原点である。そこに疑いを持つのなら対人援助職にいてはならない。
それが原点であることは、例えば人間であれば誰にも人権があることが原点であるのと同じである。もし、これに疑いを持つのであれば、少なくとも行政職にいてはならないだろう。
自分を他人の承認に値しないものだと考える人がいることを人さまざまと言って済ませてはならない。

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青空文庫で大石誠之助

今日、青空文庫で大石誠之助の文章が読めることを発見した。
医師が料理の腕を振るうコミュニティ・レストランが1904年に和歌山県新宮市に誕生したのである。
「太平洋食堂」 大石誠之助
私事先月の初から急に思ひ立ち、当地に太平洋食堂と云ふ一つのレストラントを設けんとて、俄かに家屋を新築、器具装飾の買入等非常にいそがしく、目下夜を日についで働いて居ります。尤も自分の本業を捨てゝと云ふ程の勇気もまだありませんが、薬売りにしんにゅうをかけた様な今日の医者の仕事があまりに単調にして、面白くなきに厭き果て、何とかしてより多き利益を地方人に与へんものと、図らず之を思ひ附いたのです。茲にレストラントと云ふも、普通の西洋料理店と違ひ、家屋の構造、フヲルニチユーアの選択、内部の装飾等、一々西洋風簡易生活法の研究を目安として意匠をこらし、中に新聞雑誌縦覧処、簡易なる楽器、室内遊戯の器具等を置き、青年の為、清潔なる娯楽と飲食の場処を設くるにつとめつつあります。其他日を定めて貧民を接待する事、家庭料理の稽古をさせる事なども重なる仕事の一つとする筈です。右等の設備も目下九分通りまで出来、ウエター、コツク抔の練習中にて、おそくも本月一日には開業の予定に成りました。雇人に一通りの事を教へる迄は自分がカウンターに立ち、テーブルに侍し、又レンジの前に働かねばならぬ訳で、茲三四ヶ月は八人芸をやらねばならぬ事と思ひます。
〔禄亭君『家庭雑誌』第二巻第一〇号・明治三七年一〇月二日〕

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岸田智史「君の朝」の歌詞

ある人の投稿で、おやと思って確かめたのだが、1979年のヒット曲で、朝のTVショーでもずっと流れていた岸田智史「君の朝」の歌詞。
確かに朝に永い別れをする自死の話だった。心で繋がろうと思っても身体がなくなれば無意味だというような。
「体中輝きながら旅立っていけ 朝に 」と言っていたとしても、大学に行くとか就職するとかというわけではなく、決して爽やかな朝の歌ではなかったが、世間全部がそう思ってしまったのだな。
「『きみの朝』を聞きながら、では行ってらっしゃい」とかTVで叫んでいたような気がする。いや、どこに行くというのだろう

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«我々は瞬間芸あるいは一発芸の芸人ではない